【科普】应该怎样选降压药
应该怎样选降压药原创 余向东 棒棒医生 2月3日
品种越多，选择越难。降压药仅收录于中国高血压指南的就有近百个品种，不要说病人，就是医生也常有选择无从下手之感。任谁也不大可能记住所有降压药的最佳适应症和各自的不良反应，以及临床证据。面对眼花缭乱的许多药物，究竟该怎么选择呢？选择降压药，和选择其他任何药物一样，唯一遵循的只有循证的原则。医生运用自己的经验和技能，综合考虑最佳证据和患者实际情况来选择，舍此并无他法。
降压药品种虽多，有较强证据的一般分为五大类：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂（DIU）。这是举世公认的五大类，其中，ACEI和ARB作用机制类似，不能同时服用，其实可以合并为一类，简称A。如此一来，可以简化作ABCD四大类：A：ACEI或ARB、B：BB、C：CCB、D：DIU。在中国指南中，这四大类或五大类对于初始治疗都可以选择，不管黑猫白猫，能达标就是好猫。这是降压药选择的“猫论”。
而在欧美日的指南中，已经将B（β受体阻滞剂）剔除了一线。其依据主要是，在LIFE试验中，β受体阻滞剂组的主要复合终点事件卒中的发生率显著高于ARB组。因此，一线选择只有A、C、D三大类，算来只有30几种，令人顿感轻松许多。中国指南里还有传统降压的几大类：中枢性降压药（CAD）、血管扩张剂（VASO）、中药制剂（CTM）。这几大类一般可以忽略，除非实在买不到ACD或ABCD里的药物。一般说，ABCD里的各种药物，总体区别并不大，都能把血压降下来并达标。但具体到个人，视耐受、并发症和心血管风险的不同，还是有细微的区别。1、初始治疗用药ABCD均可选。最常选A，尤其对于合并糖尿病或肾病者。不懂这个代号的，可以记成“普利”类和“沙坦”类。普利类的如有刺激性咳嗽的副作用，可换沙坦类。C也常用，无绝对禁忌。即地平类，首选长效剂型。如有水肿的副作用，不耐受，可以D（利尿剂）代替。D中，噻嗪样利尿剂吲达帕胺优于噻嗪型利尿剂如氢氯噻嗪。B（洛尔类）一般不作一线选择。但对于合并冠心病、心衰、心率快等情况，初治可以首选洛尔类。
2、联合用药
以往对于联合用药指征较严，只有大于160/100、高于目标值20/10的高危者，以及单药治疗失败者，才建议联合用药。但欧洲的新指南建议，除了高龄 、虚弱和高压＜150的低危者，大多数人初始即可直接联合用药，以期达到快速、有效降压。我推荐大多数人初始就直接联合用药，早达标，早受益，早放心。
联合的方案首选A＋C或D、或C＋D。比如：培哚普利（或缬沙坦）+硝苯地平控释片（或吲达帕胺）；如果追求性价比，或受经济条件限制，可以选国产的卡托普利+尼群地平，一年费用不超过50元。对大多数人，这就是首选的方案。
若二联不能达标，要三联，A＋C＋D。比如，培哚普利+硝苯地平+吲哒伯胺；便宜的可选国产的卡托普利+尼群地平+氢氯噻嗪，全年不超过50元，效果也不差，这就是我经常推荐的情侣卡方案。
三联还不能达标的话，就要再加一种所谓的四线药物，包括盐皮质激素受体（MR）拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、肾素抑制剂、非二氢吡 啶类CCB、中枢抗交感神经药等。也有各种复方药可选。
总之，想尽办法，一定要达标，这是药物选择的终极原则。
不管选什么降压药，病人一定要认真研读说明书，了解其常见的不良反应，自我观察，并与医生充分沟通。比如，合并痛风的，禁用噻嗪类利尿剂，因为可以导致高尿酸；肾动脉狭窄和妊娠妇女禁用普利和沙坦类...
弱水三千，只取一瓢饮。降压药上百种，只选最合适（证据强、符合个体病情、不良反应可耐受、性价比高）的两三个，就行了。
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